2020年12月7日上午11时30分左右，在侨英街道辖区，厦门世茂2014JP04地块F1地块装修工程发生一起亡人事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定以及集美区人民政府授权，由集美区建设与交通局牵头组织集美区应急管理局、集美区总工会、集美公安分局、侨英街道办事处成立事故调查组（下称“调查组”）依法开展调查工作。调查组通过现场查勘、查阅资料、询问有关当事人，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，同时针对事故发生的原因提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）项目情况

　　（二）施工单位情况

　　（三）劳务分包单位情况

　　（四）监理单位情况

　　二、事故发生经过及事故救援情况

　　厦门世茂2014JP04地块F1地块装修工程已进入装修收尾阶段。2020年12月7日上午，木工工人何金华、孙长根按照项目部安排，在4楼1-J轴交1-18～1-17轴位置处进行店面顶部隔墙封板作业，现场设置一个高3.63米门式脚手架作为高处作业操作台（简称：门架），孙长根在门架上进行隔墙封板作业，何金华在门架旁边框架柱后面的工作台裁切石膏板。

　　约11时30分，现场工人陆续下班，劳务分包公司管理人员钟群喻对现场巡视途中，远远地看到孙长根从门架上往下爬，攀爬过程中忽然整个人往墙边斜着摔下，钟群喻立即往事故地点跑过去。同时，正在工作台旁收拾工具准备下班的何金华听到一声响声，跑过去查看，发现孙长根躺在地上，脸朝墙，头部流血，当时没有反应，安全帽也掉落在一旁。何金华一边用左手抱住孙长根的头部止血，一边叫工友帮忙拨打120急救和向项目部报告。大概5分钟后，孙长根开始有点意识。约12时，120急救车赶到现场，将孙长根送至厦门医学院附属第二医院抢救，至16时35分，孙长根经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

　　(一)事故人员情况

　　1、死亡原因、致死方式

　　厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》的分析意见：   

　　根据检验所见结合案情介绍、病例记载及现场，孙长根伤后就诊见左颞顶部头皮裂伤，CT检查见颅骨多发骨折、左侧额颞顶部硬膜外及硬膜下血肿并大脑镰下疝、蛛网膜下腔出血，急诊行颅血肿清除术+去骨瓣减压术于术中因重度颅脑损伤抢救无效死亡；尸表检查见体表突出部位多发小片状擦伤；上述损伤符合高坠损伤特点。分析认为死者孙长根应系高处坠落致重度颅脑损伤死亡。

　　2、事故类型及死者情况

　　(二)善后处理情况

　　新余市鸿康建筑劳务有限公司项目负责人张金平与死者妻子周根莲、死者儿子孙永境、死者儿子孙永辉于2020年12月9日达成赔偿协议，赔偿费用包括死亡赔偿金、丧葬费、抚养费、精神抚慰金、家属处理丧葬事宜费用等。上述赔偿款已支付完毕。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故原因分析

　　1、直接原因

　　根据目击证人何金华笔录“孙长根躺在地上，脸朝墙，头在里侧，当时没什么反应，没吭声，头部流血，帽子飞在外面”，结合孙长根死因“因重度颅脑损伤抢救无效死亡”，分析直接原因为，孙长根安全意识淡薄，从门式脚手架上面下来过程中因自身原因不慎摔下跌落至地面，且其未正确佩戴安全帽、未系紧安全帽下颚带，造成其摔下后因安全帽脱离头部、失去保护作用导致头部受重创死亡，是导致事故发生的直接原因。

　　2、间接原因：

　　（1）劳务分包单位新余市鸿康建筑劳务有限公司安全生产规章制度落实不到位，对作业人员进行安全生产教育和培训不到位，查无何金华、孙长根的安全技术交底记录；现场安全检查不到位，对作业人员是否严格执行安全生产规章制度和安全操作规程的行为督促不到位，对作业人员是否正确佩戴劳动防护用品督促不到位。 

　　（2）总承包单位北京承达创建装饰工程有限公司项目经理王雁鹏、项目安全负责人霍学青对分包单位安全监管不到位，对现场作业安全监护不到位，对施工现场安全检查不到位，对作业人员是否正确佩戴劳动防护用品督促不到位。

　　（3）监理单位浙江江南工程管理股份有限公司总监理工程师徐元龙对现场作业安全监理不到位，对作业人员是否正确佩戴劳动防护用品监理不到位。

　　(二)事故性质认定

　　根据对事故原因分析，调查组认定本事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定和对事故责任者的处理意见

　　1、孙长根安全意识淡薄，从门式脚手架上面下来过程中因自身原因不慎摔下跌落至地面，且其未正确佩戴安全帽、未系紧安全帽下颚带，造成其摔下后因安全帽脱离头部、失去保护作用导致头部受重创死亡，是导致事故发生的直接原因。孙长根对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于孙长根已死亡，建议不追究其责任。

　　2、劳务分包单位新余市鸿康建筑劳务有限公司安全生产规章制度落实不到位，对作业人员进行安全生产教育和培训不到位，查无何金华、孙长根的安全技术交底记录；现场安全检查不到位，对作业人员是否严格执行安全生产规章制度和安全操作规程的行为督促不到位，对作业人员是否正确佩戴劳动防护用品督促不到位。也是事故发生的原因之一。新余市鸿康建筑劳务有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条之规定，对事故的发生负有责任。建议集美区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对事故责任单位新余市鸿康建筑劳务有限公司予以行政处罚。

　　3、总承包单位北京承达创建装饰工程有限公司项目经理王雁鹏为项目管理第一责任人、项目安全负责人霍学青作为项目专职安全生产管理人员，对分包单位安全监管不到位，对现场作业安全监护不到位，对施工现场安全检查不到位，对作业人员是否正确佩戴劳动防护用品督促不到位。王雁鹏违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对事故的发生负有领导责任。建议集美区建设与交通局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款对王雁鹏予以行政处罚，建议集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对总承包单位北京承达创建装饰工程有限公司通报批评、记入信用监管行为批评类（P档次）。安全负责人霍学青对事故的发生负有管理责任，责令北京承达创建装饰工程有限公司按照公司的规章制度对霍学青及相关责任人进行处理，由集美区建设与交通局督促落实。

　　4、监理单位浙江江南工程管理股份有限公司项目总监理工程师徐元龙对现场作业安全监理不到位，对作业人员是否正确佩戴劳动防护用品监理不到位。对事故的发生负有监理不力的责任。建议集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对监理单位浙江江南工程管理股份有限公司通报批评、记入信用监管行为批评类（P档次）。责令浙江江南工程管理股份有限公司按照公司的规章制度对项目总监理工程师徐元龙及相关责任人进行处理，由集美区建设与交通局督促落实。

　　六、事故防范和整改措施

　　新余市鸿康建筑劳务有限公司、北京承达创建装饰工程有限公司、浙江江南工程管理股份有限公司应组织职工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，以及安全生产技术标准、规范。进一步建立健全并认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，严格落实专项安全技术措施及文明施工要求，加强作业的监护，加强施工现场及工人违章行为的检查。必须深刻汲取血的教训，举一反三，认真按“四不放过”原则对该起事故进行调查处理和善后工作。对公司全体职工进行安全生产教育，提高危险源识别能力，提高工人安全防患意识、遵章守纪观念和自我保护能力，切实做到“三不伤害”，确保安全生产和工程建设顺利进行。

                                                                                                                         厦门世茂2014JP04地块F1地块装修工程   

　                                                                                                                 　         “12·7”一般事故调查组

　                                                                                                                      　         2021年2月2日