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集美区“1.2”一般起重伤害事故调查组关于厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目“1.2”一般起重伤害事故的调查报告

时间:2018-02-12 10:19 阅读人数:

  2018年1月2日凌晨,在杏林街道辖区,厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目工程发生一起起重伤害事故,造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定以及集美区人民政府授权,由集美区建设局牵头,成立了由集美区安监局、集美区总工会、集美公安分局、杏林街道办等有关部门参加的集美区“1·2”一般起重伤害事故调查组(下称“调查组”)并依法开展调查工作。调查组通过现场查勘、查阅资料、委托数据分析、询问有关当事人,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,同时针对事故发生的原因提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)项目情况

  工程名称

  厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目

  建设单位

  厦门轨道交通集团有限公司

  施工单位

  江西建工第一建筑有限责任公司

  监理单位

  厦门圣德信工程管理有限公司

  设计单位

  汉嘉设计集团股份有限公司

  安全监督机构

  厦门市建设工程质量安全监督站

  形象进度

  地下室

  投资主体

  市级财政统筹

  基本建设程序

  履行情况

  建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查合格书、建筑工程施工许可证、厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申请表

  (二)施工单位情况

  单位名称

  江西建工第一建筑有限责任公司

  注册地址

  江西省南昌市青云谱区何坊西路333号

  统一社会

  信用代码

  913600006937085883

  注册资本

  叁亿伍仟万元整

  公司类型

  有限责任公司(国有控股)

  法定代表人

  唐勇

  身份证号:360102********0512

  安全生产考核合格证编号:赣建安A(2016) 1002852

  发证时间:2016年12月28日

  建筑业企业

  资质证书

  1、编号:D136013990

  有效期至:2021年1月5日

  发证单位:中华人民共和国住房和城乡建设部

  2、编号:D236000035

  有效期至:2020年12月28日

  发证单位:江西省住房和城乡建设厅

  建筑业企业

  资质类别及等级

  建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。

  公路工程施工总承包贰级;水利水电工程施工总承包贰级;地基基础工程专业承包壹级;消防设施工程专业承包壹级;建筑装修装饰工程专业承包壹级;建筑机电安装工程专业承包壹级。

  安全生产许可证

  编号:(赣)JZ安许证字[2004]000017-7/18

  有效期至:2019年12月27日

  发证单位:江西省住房和城乡建设厅

  项目经理

  郭红文

  身份证号:360102********0541

  安全生产考核合格证编号:赣建安B(2014)

  0056875

  有效期至:2020年8月19日

  安全员

  1、张晓华

  身份证号:360102********6336

  安全生产考核合格证编号:赣建安C(2010)

  0024229

  有效期至:2019年2月26日

  2、熊绍文

  身份证号:360102********1259

  安全生产考核合格证编号:赣建安C(2013)

  0043504

  有效期至:2019年6月18日

  3、王俊

  身份证号:360103********071X

  安全生产考核合格证编号:赣建安C(2013)

  0044729

  有效期至:2019年8月12日

  (三)监理单位情况

  单位名称

  厦门圣德信工程管理有限公司

  注册地址

  厦门市思明区湖滨北路118号振兴大厦10楼南半层之一

  注册号

  350203200114529(三之一)

  注册资本

  叁佰万元整

  公司类型

  有限责任公司(自然人投资或控股)

  法定代表人

  周以若

  监理企业

  资质证书

  编号:E135001051-4/1

  有效期至:2021年8月19日

  监理资质

  证书发证单位

  中华人民共和国住房和城乡建设部

  监理企业

  资质类别及等级

  房屋建筑工程监理甲级

  总监理工程师

  黄良传

  身份证号:352601********6518

  监理工程师注册号:35001498

  (四)汽车式起重机所属单位情况

  单位名称

  厦门六圣机械有限公司

  注册地址

  厦门市集美区灌口镇灌口大道659号之二

  统一社会

  信用代码

  91350211MA2Y9GBT17

  注册资本

  壹仟贰佰陆拾万元整

  公司类型

  有限责任公司(自然人投资或控股)

  法定代表人

  叶圣尧

  身份证号:362322********0616

  (五)汽车式起重机情况

  型号

  XZJ5555JQZ220

  生产商家

  徐州重型机械有限公司

  车辆识别号

  LXGDPA551HA008737

  出厂日期

  2017年08月

  车辆号牌号码

  闽DE2308

  车辆检验有效期至:2018年11月

  操作人员

  王志红

  身份证号:530324********0531

  证书名称:建设类建设机械岗位培训合格证书(汽车式起重机操作岗位)

  证书编号:1142017745560

  有效期至:2023年08月

  发证单位:中国建设教育协会

  指挥人员

  黄培忠

  身份证号:350403********2015

  证书名称:特种设备作业人员证(Q3起重机械指挥)

  档案编号:FJG2016128455

  有效期至:2020年07月23日

  发证单位:三明市质量技术监督局

  二、事故发生经过、事故救援及证据情况

  (一)事故发生经过及事故救援情况

  2018年1月1日晚上,江西建工第一建筑有限责任公司施工的厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目工程项目部安排班组长林章生带领工人进行基坑内支撑梁切除作业,厦门六圣机械有限公司安排车牌号为闽DE2308的汽车式起重机(下称“吊车”)及操作人员王志红、指挥人员黄培忠配合进行作业。根据《基坑钢筋混凝土内支撑拆除安全方案》,基坑内支撑梁切除施工工艺流程:定位放切割线→预留混凝土风镐破除→支撑架安装→安装反吊钢丝绳→链锯切割→气割→下放混凝土块→吊装车→现场建筑垃圾清理外运。

  1月2日凌晨1点半左右,现场已完成7块基坑内支撑梁块的切除吊运作业,当开始处理第8块时,进行到工艺流程中的“安装反吊钢丝绳”阶段,此时该内支撑梁块与其他内支撑梁及地下室仍有钢筋和格构柱未切割。吊车指挥人员黄培忠通过对讲机指挥操作人员王志红调整大臂和起钩,王志红根据黄培忠的指挥信号控制大臂调整到位并开始缓慢起钩,当吊车钢丝绳处于兜住待切除梁块预紧状态后,王志红本应控制吊车保持静止、无动作状态,但其仍继续进行起臂动作,当载荷值超载43%后大臂忽然开始弯折,至水平位置时大臂前端掉落在-1层地下室板上,掉落过程砸到在内支撑梁上安装反吊钢丝绳的林章生,林章生被砸到后跌落至-1层地下室板上。现场施工员马永洁立即叫工人洪星星拨打120急救并通知项目部负责人,大概15分钟左右,急救人员到达现场,林章生经抢救无效死亡。

  (二)证据情况

  1、书证:

  厦门市集美区建设局《关于成立厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目“1·2”一般起重伤害事故调查组的通知》(集建管字[2018]3号),集美区“1·2”一般起重伤害事故调查组《关于请求对厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目“1·2”一般起重伤害事故起重机械进行分析的函》(集建管函[2018]3号)、《关于请求对厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目“1·2”一般起重伤害事故死者林章生致死原因进行分析的函》(集建管函[2018]4号),厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》,徐州重型机械有限公司出具的设备相关信息分析,XCA220全地面起重机技术参数及起重性能表,死亡赔偿协议书,死者林章生的火化证、身份证,死者妻子刘三英、死者儿子林记良、死者女儿林金兰的身份证,赔偿协议书见证人林章塘、张玉琴、何海军的身份证,死者家属出具的赔偿金收条,国家质量监督检验检疫总局网站关于汽车式起重机不再纳入特种设备管理的答复(网站截图)。

  江西建工第一建筑有限责任公司提供的:建设单位厦门轨道交通集团有限公司的营业执照(副本),建设用地规划许可证,建设工程规划许可证,建筑工程施工许可证,福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查合格书,厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申请表;营业执照(副本)、建筑业企业资质证书(副本)、安全生产许可证(副本),法定代表人唐勇的安全生产考核合格证书、身份证,施工现场项目管理人员配备表,项目经理郭红文的安全生产考核合格证书、职称证书、建造师证、身份证,安全员张晓华的安全生产考核合格证书、身份证,安全员熊绍文的安全生产考核合格证书、身份证、厦门市建筑行业协会培训证书,安全员王俊的安全生产考核合格证书、身份证、厦门市建筑行业协会培训证书,建筑企业工伤保险参保职工花名册(部分),建设工程施工合同,与厦门六圣机械有限公司签订的吊装合同、项目管理制度汇编,安全生产管理规章制度,安全技术交底及三级安全教育登记卡,安全隐患整改通知单及整改反馈报告单,施工安全生产隐患自检自纠记录表及反馈单,厦门轨道交通1号线董任站北侧地块配套项目基坑支护工程基坑钢筋混凝土内支撑拆除安全方案,厦门市建设工程质量安全管理协会出具的《关于厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目基坑钢筋混凝土内支撑拆除专项施工方案专家咨询意见》(厦建质安协咨[2017]226号)。

  厦门圣德信工程管理有限公司提供的:营业执照(副本),监理企业资质证书,五方责任法定代表人授权书,总监理工程师黄良传的注册监理工程师注册执业证书,建设工程监理合同。

  厦门六圣机械有限公司提供的:营业执照(副本),车辆一致性证书,闽DE2308机动车登记证书、行驶证,汽车式起重机操作人员王志红身份证、机动车驾驶证、汽车式起重机操作岗位合格证书,起重指挥人员黄培忠身份证、特种设备作业人员证,公司规章制度管理办法,公司安全教育登记卡,XCA220全地面起重机额定起重量手册“超载保护装置及安全限制装置”部分。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

  2、证人证言(询问笔录):厦门轨道交通集团有限公司现场代表王添良,江西建工第一建筑有限责任公司厦门分公司负责人(法定代表人受委托人)梅奇、项目经理郭红文、项目安全员张晓华、施工员马永洁、杂工陈燕武,厦门圣德信工程管理有限公司总监理工程师黄良传、监理工程师黄子棋,厦门六圣机械有限公司经理(法定代表人受委托人)赵福明、汽车式起重机操作人员王志红、起重指挥人员黄培忠。

  3、勘验检查笔录:现场勘验笔录。

  4、视听材料:现场照片。

  以上证据确凿,充分证实上述经过。

  三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

  (一)事故人员情况

  1、死亡原因、致死方式

  厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》的分析意见:   

  ⑴死者体表多发挫擦伤及挫裂创,颅骨、胸廓及四肢多发骨折,符合巨大钝性外力作用或与钝性物体相互作用所致损伤特征,吊车吊臂压砸可以形成上述损伤。

  ⑵尸表检验见颅骨粉碎性骨折、口鼻腔及左侧外耳道血性液、胸廓及四肢多发骨折,分析林章生的死因应为生前受巨大钝性外力作用致多脏器损伤死亡。

  2、事故类型及死者情况

  事故类型

  起重伤害

  事故发生部位

  厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目

  伤亡情况

  死亡一人

  死者姓名

  林章生

  性别

  男

  民族

  汉族

  出生日期

  1962年7月28日

  年龄

  55岁

  家庭地址

  江西省上饶市弋阳县樟树墩镇岩山村林家组35号

  身份证号码

  362326********3011

  身高

  167cm

  工种

  普工

  用工形式

  临时工

  (二)善后处理情况

  江西建工第一建筑有限责任公司与死者母亲陈木香、死者妻子刘三英、死者儿子林记良、死者女儿林金兰于2018年1月3日达成赔偿协议,所有赔偿费用包含一次性工亡补助金和丧葬费、供养亲属抚恤金、意外身故保险赔偿金等。其中第一笔补偿款已协议书签订当日转账支付,剩余部分款项待相关手续办理完毕后支付。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故原因分析

  该项目在基坑内支撑梁切除作业前编制《基坑钢筋混凝土内支撑拆除安全方案》,并委托厦门市建设工程质量安全管理协会进行专家论证,厦门市建设工程质量安全管理协会出具《关于厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目基坑钢筋混凝土内支撑拆除专项施工方案专家咨询意见》(厦建质安协咨[2017]226号),意见为“一致认为方案基本完整、可行,但需根据专家意见进一步补充、完善”。该项目于专家论证后(1月28日)补充完善相关内容并经相关负责人审批后组织进行内支撑梁拆除作业。经调查组人员现场查勘,现场内支撑梁拆除作业按照施工方案进行。

  事故发生后,徐州重型机械有限公司对该吊车智能记录系统进行力矩器数据分析:在组合002221工况下,幅度24.7米(调查组人员现场勘查时测得约25米,数据基本吻合),实际载荷随着时间持续增加至11.3吨,主臂角度等涉及作业姿态的参数未发生改变;此后,变幅电流由0突然变为873,吊臂根部仰角由57.7°逐渐增加值59.7°,末节臂头角度逐渐减小,载荷几秒时间内持续增加,幅度基本未变,判断进行了变幅动作,且动作较快;当载荷值达到19.9吨(力矩器记录数据,该工况下额定载荷为13.9吨,已超载43%)后,载荷突然下降到3.7吨,末节臂头部角度变小,说明此时四节臂已经折断。

  结合相关人员的询问笔录,得出以下原因分析和事故性质认定:

  1、直接原因

  (1)现场进行内支撑梁拆除作业工艺流程中的“安装反吊钢丝绳”阶段,此时该内支撑梁块与其他内支撑梁及地下室仍有钢筋和格构柱未切割。当王志红控制吊车钢丝绳处于兜住待切除梁块预紧状态后,本应控制吊车保持静止、无动作状态,但其仍继续进行起臂动作,在载荷值达到19.9吨(即超载43%)后吊车大臂折断,是导致事故发生的直接原因。

  (2)查阅XCA220全地面起重机额定起重量手册“超载保护装置及安全限制装置”部分:如果负载力矩超过额定容许值,超载保护装置将停止起重臂动作,逆向操作起重臂可减少负载力矩。但超载保护装置实际未起作用,也是事故发生的原因之一。

  2、间接原因:

  (1)吊车所属单位厦门六圣机械有限公司安全生产规章制度不健全、落实不到位,安全检查不到位,设备维护保养未到位;对工人的三级安全教育流于形式,《公司安全教育登记卡》中只有公司一级的教育,且吊车操作人员王志红教育时间为12月12日但笔录显示其10月28日前已进公司、教育不及时;吊车操作人员考试试卷未批改,即从业人员未经安全生产教育合格就上岗。

  (2)总承包单位江西建工第一建筑有限责任公司厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目项目经理郭红文、现场安全员张晓华对分包单位安全监管未到位,对起重作业、内支撑梁拆除吊装作业安全监护不到位,对分包单位工人安全技术交底流于形式、未对内支撑梁拆除吊装进行针对性交底。

  (3)监理单位厦门圣德信工程管理有限公司厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目总监理工程师黄良传、监理工程师黄子棋对起重作业、内支撑梁拆除吊装作业安全监理不到位。

  (二)事故性质认定

  根据对事故原因分析,调查组认定本事故是一起生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定和对事故责任者的处理意见

  1、王志红控制吊车钢丝绳处于兜住待切除梁块预紧状态后,本应控制吊车保持静止、无动作状态,但其仍继续进行起臂动作,在载荷值达到19.9吨(即超载43%)后吊车大臂折断。虽该吊车配备的安全保护装置实际未起作用,但此安全保护装置不能代替操作人员的判断,操作人员仍有安全操作的责任。操作人员王志红对事故的发生负有责任,责令厦门六圣机械有限公司按照公司的规章制度对王志红等相关责任人进行处理,由厦门市集美区安全生产监督管理局督促落实。

  2、吊车所属单位厦门六圣机械有限公司安全生产规章制度不健全、落实不到位,安全检查不到位,设备维护保养未到位,对工人的三级安全教育流于形式,从业人员未经安全生产教育合格就上岗,也是事故发生的原因之一。厦门六圣机械有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十三条第二款、第四十条、第四十一条之规定,对事故的发生负有责任。建议厦门市集美区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对事故责任单位厦门六圣机械有限公司予以行政处罚。

  3、江西建工第一建筑有限责任公司厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目项目经理郭红文、项目安全员张晓华对分包单位安全监管未到位,对起重作业、内支撑梁拆除吊装作业安全监护不到位,对分包单位工人安全技术交底流于形式、未对内支撑梁拆除吊装进行针对性交底。项目经理郭红文违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、第二十一条第二款之规定,对事故负有领导责任。建议厦门市集美区建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款对郭红文予以行政处罚,并报送厦门市建设局对其纳入建筑市场“黑名单”管理;建议厦门市集美区建设局根据建设行业相关规定对总承包单位江西建工第一建筑有限责任公司通报批评、记录不良行为档案P6档次。现场安全员张晓华对事故的发生负有管理责任,责令江西建工第一建筑有限责任公司按照公司的规章制度对张晓华及相关责任人进行处理,由厦门市集美区建设局督促落实。

  4、监理单位厦门圣德信工程管理有限公司厦门轨道交通1号线董任站北侧地块(±0.00以下)配套项目总监理工程师黄良传、监理工程师黄子棋对起重作业、内支撑梁拆除吊装作业安全监理不到位,对这起事故负有监理不力的责任。建议厦门市集美区建设局根据建设行业相关规定对监理单位厦门圣德信工程管理有限公司通报批评、记录不良行为档案P6档次。责令厦门圣德信工程管理有限公司按照公司的规章制度对项目总监理工程师黄良传、监理工程师黄子棋及相关责任人进行处理,由厦门市集美区建设局督促落实。

  六、事故防范和整改措施

  厦门六圣机械有限公司、江西建工第一建筑有限责任公司、厦门圣德信工程管理有限公司应组织职工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,以及安全生产技术标准、规范。进一步建立健全并认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度,严格落实专项安全技术措施及文明施工要求,加强特种作业的监护,加强施工现场及工人违章行为的检查。必须深刻汲取血的教训,举一反三,认真按“四不放过”原则、“五个一律”要求对该起事故进行调查处理和善后工作。对公司全体职工进行安全生产教育,提高危险源识别能力,提高工人安全防患意识、遵章守纪观念和自我保护能力,切实做到“三不伤害”,确保安全生产和工程建设顺利进行。

                                                                         

                                                              

                                                                                        集美区“1·2”一般起重伤害事故调查组

                                                                                                 2018年2月12日

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