2021年9月6日下午，在灌口镇辖区，前场污水处理厂一期工程，发生一起一般事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定以及集美区人民政府授权，由区建设与交通局牵头组织区应急管理局、区总工会、集美公安分局、灌口镇政府成立事故调查组（下称“调查组”）依法开展调查工作。调查组通过现场查勘、查阅资料、询问有关当事人，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，同时针对事故发生的原因提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）项目情况

　　（二）施工单位情况

　　（三）劳务分包单位情况

　　（四）监理单位情况

　　二、事故发生经过、事故救援及证据情况

　　(一)事故发生经过及事故救援情况

　　前场污水处理厂一期工程木工工人赵才思租住在工地外村庄。2021年9月6日上午，木工工人赵才思和覃正皮被安排在深度处理车间高效沉淀池位置拆模板，10时55分赵才思通过人脸识别系统打卡出工地。中午，侯秀花和其他工友在赵才思租住处一起吃饭后，赵才思仍在租住处午休，其他工人返回工地内宿舍。约19时，侯秀花等人再次准备去赵才思租住处吃晚饭，发现其门关着，人也没在，打电话也联系不上，侯秀花便跑到项目部办公室询问，当时项目部管理人员正在会议室开生产例会。项目部立即组织人员分头去门岗、赵才思租住处及日常生活范围、工地现场等地寻找。寻找过程中，由于各种消息导致现场搜寻的人员两次停止寻找，撤离现场。约20时40分，在对现场进行第三次搜寻时，安排专人不间断拨打赵才思手机，通过铃声定位开展地毯式寻找，才在深度处理车间高效沉淀池池壁底部模板支撑架间发现赵才思，当时他屈坐在一堆拆下来的模板上，搜寻人员大声叫他，但没有回应。项目部立即展开救援，使用安全带和绳子采用吊拉方式，将赵才思抬到搭设在其上方的临时通道架，用项目部车辆运送至厦门长庚医院抢救，送到时已无呼吸心跳、四肢僵硬，21时7分医生告知已死亡，无抢救意义。

　　(二)证据情况

　　1、书证：

　　《厦门市集美区建设与交通局关于成立前场污水处理厂一期工程“9·6”一般高处坠落事故调查组的通知》（集建质字〔2021〕16号），《前场污水处理厂一期工程“9·6”一般高处坠落事故调查组关于委托对死者赵才思进行尸表检验的函》（集建质函〔2021〕2号），厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》，厦门长庚医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》、《急诊病历》，厦门市协筑工程技术服务有限公司与死者儿子赵日记签订的《意外伤亡赔偿协议》及网上银行电子回执，死者赵才思的火化证复印件、身份证复印件、户口本复印件，死者妻子赵艳丽的身份证复印件及临桂区宛田瑶族乡柳厄村民委员会出具的夫妻关系证明，死者儿子赵日记身份证复印件、户口本复印件，死者女儿赵玉连的户口本复印件，死者儿子赵日记出具的父亲、妹妹有心脏病史的告知书。

　　杭州萧宏建设环境集团有限公司提供的：工程项目建设用地规划许可证，建设工程规划许可证，建筑工程施工许可证，市政工程施工图设计问价审查合同；企业营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证，法定代表人俞先富的身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件，工程项目主要施工管理人员登记表，项目经理孙少华的身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件、建造师注册证书复印件，项目安全负责人姚建洪的安全生产考核合格证书复印件；与厦门市市政建设开发有限公司签订的建设工程施工合同、安全施工责任书，与厦门市协筑工程技术服务有限公司签订的安全生产责任制，安全生产措施费提取计划表，安全、文明生产资金计划和提取申请表，建筑企业工伤保险团体参保登记表、工伤保险费和基本医疗保险费税收完税证明、建筑企业工伤保险参保职工花名册（赵才思），9月6日实名制平台进出场打卡记录；施工现场安全、文明各项管理制度，工程项目各部门级各级人员安全生产责任制（项目经理、项目副经理、安全科、工地负责人、工地安全员、木工班长、木工、生产班组长），木工（模板工）安全操作规程；公司质量、安全隐患整改反馈报告，每日安全巡查情况，预防高空坠落检查表，安全检查周报表，安全专题会议；赵才思的三级安全教育登记卡及考核表、岗位人员安全生产责任书、健康信息告知书、岗位风险告知书、健康登记卡、安全技术交底。

　　厦门市协筑工程技术服务有限公司提供的：企业营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证，法定代表人林灿忠的身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件，与杭州萧宏建设环境集团有限公司签订的劳务合同书；安全生产管理规定，安全生产管理责任制度，模板工安全操作规程。

　　杭州天恒投资建设管理有限公司提供的：企业营业执照、工程监理资质证书，监理项目部人员信息表，关于总监理工程师变更的申请报告，现总监理工程师叶建伟任命书及其注册监理工程师注册执业证书复印件，原总监理工程师王锋刚任命书及其注册监理工程师注册执业证书复印件，与厦门市市政建设开发有限公司签订的建设工程监理合同；进度促进会（协调会）会议记录，监理例会纪要，监理日志，监理巡视记录，监理通知单。

　　2、证人证言（询问笔录）：厦门市市政建设开发有限公司项目负责人黄耀，杭州萧宏建设环境集团有限公司工程部副经理(法定代表人受委托人)赵立军、项目经理孙少华、生产经理叶峰、安全负责人姚建洪、现场管理吴军、栋号长龚以霖、栋号长林湘彪，厦门市协筑工程技术服务有限公司工程部主管(法定代表人受委托人)张永铭、安全员何凯润、带班畅怀礼、木工工人侯秀花、木工工人覃正皮，杭州天恒投资建设管理有限公司项目总监理工程师叶建伟、土建专业监理工程师罗凤华。

　　3、勘验检查笔录：现场勘验笔录。

　　4、视听材料：现场照片。

　　以上证据确凿，充分证实上述经过。

　　三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

　　(一)事故人员情况

　　1、死亡原因、致死方式

　　厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》的分析意见：

　　死者项部、胸部、肩背部及四肢见多处挫伤、擦伤，符合与钝性物体相互作用所致损伤特点。因死者尸体未进行系统解剖及病理学检验，其确切死因无法认定。根据死者体表多处挫擦伤结合尸斑浅淡、口鼻腔血性液等特点，分析赵才思的死亡原因可能系高坠。

　　2、事故类型及死者情况

　　(二)善后处理情况

　　厦门市协筑工程技术服务有限公司与死者儿子赵日记于2021年9月7日达成赔偿协议，包括但不限于意外伤亡所引起的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等所有与意外伤亡有关的赔偿、费用与补偿。当日已按协议支付首期赔偿款。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)现场勘查情况

　　（图1由区应急管理局提供，9月6日晚查勘时拍摄）

　　（图2由区建设与交通局提供，9月7日上午查勘时拍摄）

　　（图3由区建设与交通局提供，9月7日上午查勘时拍摄）

　　（图4由区建设与交通局提供，9月7日上午查勘时拍摄）

　　(二)事故原因分析

　　1、调查过程分析

　　调查组在对相关人员进行询问笔录时，多名项目管理人员提到死者可能为心脏病突发，总承包单位杭州萧宏建设环境集团有限公司也提供死者儿子赵日记出具的父亲、妹妹有心脏病史的告知书，但家属及总承包单位、劳务分包单位均无法提供赵才思身患心脏病的医疗诊断证明。根据厦门市公安局集美分局刑事科学技术室的分析意见“因死者尸体未进行系统解剖及病理学检验，其确切死因无法认定”，无法断定事故发生时赵才思心脏病发作，也无法确认其是否存在内伤；根据分析意见“死者体表多处挫擦伤结合尸斑浅淡、口鼻腔血性液等特点，分析赵才思的死亡原因可能系高坠”，但由于事故经过没有直接目击证人，无法准确掌握事故发生的过程。

　　在现场查勘时，搜寻时发现赵才思的位置（深度处理车间D-E轴/9-10轴高效沉淀池池底）池底下部结构模板已拆除，上部四周池壁钢筋未绑扎完成，此时赵才思没有高处作业的工作需要，同时查看发现该处上方、周边除了模板支撑架体系无其他登高作业面。

　　深度处理车间高效沉淀池池底仍存在模板支撑体系，且高效沉淀池四周钢筋较多，通行不便，现场安全管理吴军、参与救援的栋号长龚以霖笔录也提到下方通行不便，才从上方临时通道进行救援。调查组分析认为，不排除赵才思攀爬模板支撑架进入其工作位置（即搜寻时发现他的位置，下同）过程中坠落的可能（见图4）。

　　深度处理车间外架出入口至事发位置上方用木模板在盘扣式钢管脚手架上铺设通道，距支撑底部约3.6米。通道木模板以及事故发生位置上方木模板与脚手架钢管均未固定牢固，且事故发生位置上方木模板盖板铺设不严密，盖板横向尺寸小于洞口（即相邻模板支撑立杆之间）尺寸约44厘米。调查组分析认为，不排除赵才思从该处往下攀爬模板支撑架进入其工作位置过程中坠落或在通行过程中不慎从此处洞口坠落的可能（见图3）。

　　2、直接原因

　　根据厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》的分析意见“根据死者体表多处挫擦伤结合尸斑浅淡、口鼻腔血性液等特点，分析赵才思的死亡原因可能系高坠”。调查组综合分析认为，赵才思安全意识淡薄，在其没有高处作业工作需要的情况下，为方便进入其工作位置，从较高位置通过时不慎跌落摔下受伤死亡，是导致事故发生的直接原因。

　　3、间接原因：

　　（1）劳务分包单位厦门市协筑工程技术服务有限公司安全生产规章制度落实不到位，未建立生产安全事故隐患排查制度，《安全生产管理规定》中也未体现安全隐患排查相关要求；施工现场未在高效沉淀池池底作业面设置方便通行、安全的通道，且在距池底高约3.6米位置临时设置的便道盖板未固定、不严密，存在坠落隐患；现场安全检查不到位，未按照其与总承包单位签订的《安全生产责任制》中第一条第6项“乙方（即劳务分包单位）在组织人员作业前应对现场防护作业环境进行安全检查，有不到位的属于甲方（即总承包单位）职责的应书面提出，未提出、未采取有效安全措施不得作业”要求进行安全检查并落实安全措施；对作业人员进行安全生产教育和培训不到位，查阅赵才思的三级安全教育登记卡发现，其公司级教育时间为2021年4月29日、项目部级为2021年5月1日、班组级为2021年5月3日，但其签字日期和考核考试日期均为2021年4月29日，存在先考核后培训、未如实记录教育培训的情况；对作业人员是否严格执行安全生产规章制度和安全操作规程的行为督促不到位，未落实《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）第7.1.7条“模板的拆除工作应设专人指挥。作业区应设围栏，其内不得有其他工种作业，并应设专人负责监护。”的要求，赵才思作业时无人监护，致使其在事故发生后长时间未得到救援而酿成严重后果。也是事故发生的原因之一。

　　（2）总承包单位杭州萧宏建设环境集团有限公司项目经理孙少华、项目安全员姚建洪、现场安全管理吴军对分包单位安全监管不到位，对现场作业安全监护不到位，对施工现场安全检查不到位。

　　（3）监理单位杭州天恒投资建设管理有限公司总监理工程师叶建伟对现场作业安全监理不到位。

　　(三)事故性质认定

　　根据对事故原因分析，调查组认定本事故是一起生产安全责任事故。

　　鉴于事故经过没有直接目击证人，无法准确掌握事故发生的过程，经调查组综合分析，事故原因为赵才思从较高位置上跌落，但无法确定坠落高度，为保证严谨性，调查组一致同意，将“一般高处坠落事故”改为“一般事故”。

　　五、事故责任的认定和对事故责任者的处理意见

　　1、事故调查组综合分析认为，赵才思安全意识淡薄，在其没有高处作业工作需要的情况下，为方便进入其工作位置，从较高位置通过时不慎跌落摔下受伤死亡，是导致事故发生的直接原因。赵才思对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于赵才思已死亡，建议不追究其责任。

　　2、劳务分包单位厦门市协筑工程技术服务有限公司安全生产规章制度落实不到位，未建立生产安全事故隐患排查制度，《安全生产管理规定》中也未体现安全隐患排查相关要求；施工现场未在高效沉淀池池底作业面设置方便通行、安全的通道，且在距池底高约3.6米位置临时设置的便道盖板未固定、不严密，存在坠落隐患；现场安全检查不到位，未按照其与总承包单位签订的《安全生产责任制》中第一条第6项要求进行安全检查并落实安全措施；对作业人员进行安全生产教育和培训不到位，查阅赵才思的三级安全教育登记卡发现，存在先考核后培训、未如实记录教育培训的情况；对作业人员是否严格执行安全生产规章制度和安全操作规程的行为督促不到位，未落实《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）第7.1.7条要求，赵才思作业时无人监护，致使其在事故发生后长时间未得到救援而酿成严重后果。也是事故发生的原因之一。厦门市协筑工程技术服务有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，对事故的发生负有责任。建议集美区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项对事故责任单位厦门市协筑工程技术服务有限公司予以行政处罚。

　　3、总承包单位杭州萧宏建设环境集团有限公司项目经理孙少华为项目管理第一责任人，项目安全负责人姚建洪、现场安全管理吴军作为项目专职安全生产管理人员，对分包单位安全监管不到位，对现场作业安全监护不到位，对施工现场安全检查不到位。孙少华违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对事故的发生负有领导责任。建议集美区建设与交通局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款对孙少华予以行政处罚，建议集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对总承包单位杭州萧宏建设环境集团有限公司通报批评、记入信用监管行为批评类（P档次）。项目安全负责人姚建洪、现场安全管理吴军对事故的发生负有管理责任，责令杭州萧宏建设环境集团有限公司按照公司的规章制度对姚建洪、吴军及相关责任人进行处理，由集美区建设与交通局督促落实。

　　4、监理单位杭州天恒投资建设管理有限公司项目总监理工程师叶建伟对现场作业安全监理不到位。对事故的发生负有监理不力的责任。建议集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对监理单位杭州天恒投资建设管理有限公司通报批评、记入信用监管行为批评类（P档次）。责令杭州天恒投资建设管理有限公司按照公司的规章制度对项目总监理工程师叶建伟及相关责任人进行处理，由集美区建设与交通局督促落实。

　　六、事故防范和整改措施

　　厦门市协筑工程技术服务有限公司、杭州萧宏建设环境集团有限公司、杭州天恒投资建设管理有限公司应组织职工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，以及安全生产技术标准、规范。进一步建立健全并认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，加强教育培训及记录，严格落实专项安全技术措施及文明施工要求，加强危险性较大区域作业的监护，加强施工现场及工人违章行为的检查，必须深刻汲取血的教训，举一反三，认真按“四不放过”原则对该起事故进行调查处理和善后工作。对公司全体职工进行安全生产教育，提高危险源识别能力，提高工人安全防患意识、遵章守纪观念和自我保护能力，切实做到“三不伤害”，确保安全生产和工程建设顺利进行。

                                                                                                                                集美区前场污水处理厂一期工程

　　                                                                                                                              “9·6”一般事故调查组

　                                                                                                                                     　2021年11月1日