2019年11月3日16时30分左右，福建省东信制冷设备有限公司1名工人在厦门朴朴集美嘉庚25店安装冷却塔时发生一起高处坠落事故，送医院救治无效于11月22日死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）以及集美区人民政府授权，由集美区应急管理局牵头成立福建省东信制冷设备有限公司“11·3”一般高处坠落事故调查组（下称“调查组”），开展事故调查工作。 

　　调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效” 和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质、事故责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，同时就进一步加强安全生产工作提出了防范和整改措施。 

　　一、基本情况 

　　（一）事故单位情况：福建省东信制冷设备有限公司（以下简称：东信公司）成立于2013年9月16日，注册地址为福州市鼓楼区鼓东街道八一七北路81号五洲大厦写字楼7层701室7C间，注册类型是有限责任公司，注册资本是1000万元，法定代表人是王怀庆，统一社会信用代码：913501000774410237，经营范围：制冷设备、建筑材料、服装鞋帽、机械设备、化工产品（不含危险品）、五金交电（不含电动自行车）、环保机械设备的批发、代购代销；制冷设备安装及售后服务。 

　　（二）死者情况：王月庆，男，汉族，1967年2月10日出生，身份证号：370982************,住址:山东省莱芜市莱城区高庄街道办事处聚仙路40号，2019年3月5日入职东信公司，职位是普工。 

　　二、事故事实经过及证据情况 

　　（一）事故事实经过 

　　2019年9月，东信公司和厦门朴朴电子商务有限公司签订《制冷设备供应安装合同》，由东信公司负责朴朴嘉庚25店冷库设备的采购和安装。2019年11月3日，东信公司的工人王月庆、张健、廖建兵、王怀忠4人到厦门朴朴集美嘉庚25店对冷库安装进行收尾性工作，主要工作内容是刮胶、固定管线和打扫卫生等。16时30分左右，张健在冷却塔（冷却塔安装于冷库外的铁架上，铁架距地面高度3.5米）上固定管线，王月庆在旁边递工具。王月庆手持钳子，在从移动脚手架爬到冷却塔扶梯过程中从3.5米高度坠落到地面上，臀部先着地，然后背部着地，头部撞到地面，右脑后部、右耳、右鼻孔流血。张健立刻拨打了120电话。16时40分左右，120急救车到现场将王月庆送到厦门第二医院进行抢救。      

　　（二）证据情况 

　　1.书证 

　　东信公司提供的《营业执照》、《安全生产目标责任制管理制度》、《安全生产操作规程》、《制冷设备供应安装合同》、《施工安全责任协议书》、《2019年度安全教育培训计划及安排表》、《2019年度上半年安全生产教育培训记录》、《2019年度下半年安全生产教育培训记录》、《施工现场安全检查表》、《劳动合同书》、《协议书》复印件各1份，王月庆身份证、住院疾病诊断证明书、死亡记录、居民死亡医学证明（推断）书、火化证复印件各1份；集美区应急管理局提供的《询问通知书》2份。 

　　2.证人证言 

　　东信公司法定代表人王怀庆询问笔录2份、普工张健、王怀忠的询问笔录和身份证复印件各1份；厦门朴朴电子商务有限公司嘉庚25店店长李日勇、工程专员卢艳加询问笔录和身份证复印件各1份。 

　　3.勘验资料：现场检查记录1份。 

　　4.视听材料：照片4张。 

　　以上证据确凿，充分证实上述经过。 

　　三、事故原因分析与性质认定 

　　（一）事故直接原因 

　　王月庆安全意识淡薄，违反东信公司相关安全规章制度和操作规程，在没有佩戴安全帽、安全带等防护用品的情况下登高作业，导致其高处坠落致死，这是事故发生的直接原因。 

　　（二）事故间接原因 

　　东信公司虽建立了安全生产责任制，但未明确普工的安全责任，责任制不够健全；未能经常性地督促、检查施工现场，及时消除生产安全事故隐患；对于公司制定的安全生产规章制度和安全操作规程，未能教育和督促公司的员工严格执行；未监督、教育公司员工按照使用规则佩戴、使用公司提供的劳动防护用品。 

　　（三）事故性质认定 

　　经调查认定，本事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 

　　（一）王月庆安全意识淡薄，违反东信公司相关安全规章制度和操作规程，在没有佩戴安全帽、安全带等防护用品的情况下登高作业，导致其高处坠落致死，对事故发生负有直接责任和主要责任。鉴于王月庆已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 

　　（二）东信公司未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。东信公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条之规定，对本次事故的发生应负次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由集美区应急管理局对东信公司予以行政处罚。 

　　（三）东信公司法定代表人王怀庆未健全本单位的安全生产责任制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由集美区应急管理局对王怀庆予以行政处罚。 

　　五、事故的防范和整改措施 

　　东信公司要深刻吸取教训，举一反三，加强安全管理，健全安全生产责任制，特别是各工种人员的安全责任制；加强安全隐患排查，健全事故隐患排查治理制度，对检查出的隐患要即查即改；加强安全教育，提高从业人员安全意识，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。       

                                                                                          福建省东信制冷设备有限公司 

　　                                                                                   “11·3”一般高处坠落事故调查组 

　                                                                                            　2019年12月27日