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厦门灵玲国际马戏城“10·9”死亡事故调查报告

时间:2019-12-17 10:51 阅读人数:

  2019年10月9日7时15分左右,在厦门灵玲国际马戏城发生一起河马咬人致1人死亡的事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)以及集美区人民政府授权,由集美区应急管理局牵头成立厦门灵玲国际马戏城“10·9”死亡事故调查组(下称“调查组”),开展事故调查工作。调查组通过现场勘察、查阅资料和询问有关当事人,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议。同时,针对事故发生的原因,提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位情况:厦门灵玲演艺有限公司(以下简称:灵玲马戏城)成立于2012年9月18日,注册地址为厦门市集美区杏林杏锦路354-386号,注册类型是有限责任公司(自然人独资或控股),注册资本是166901410元,法定代表人是徐卫勇,统一社会信用代码:91350211051168858B,经营范围:艺术表演场馆的管理(不含文艺演出);经营性演出及经纪业务;文艺创作与表演;出售、收购、利用国家一级保护野生动物或其产品;出售、收购、利用国家二级保护野生动物或其产品;非国家重点保护的野生动物驯养繁殖;驯养繁殖所获的野生动物经营加工;国家重点保护陆生野生动物驯养繁殖;国家重点保护水生野生动物驯养繁殖(海水养殖);国家重点保护水生野生动物驯养繁殖(内陆养殖);文化、艺术活动策划;其他未列明文化艺术业;其他文化艺术经纪代理(不含须经许可审批的项目);提供小型儿童游乐设备服务(不含须经许可审批的项目)等。

  (二)死者情况:ALIEV AKHMATIULLO,中文译名:阿赫马特,演员,负责河马的驯化、喂养、卫生打扫和节目演出,塔吉克斯坦人,男性,出生于1961年6月13日,护照号400563594,工作签证有效期至2019年12月29日,工作签证号100112933。

  (三)事故现场情况

  厦门灵玲国际马戏城“10·9”死亡事故发生在河马笼舍里,具体现场情况如下图:

 

  河马笼舍示意图

  二、事故事实经过及证据情况

  (一)事故事实经过

  10月9日7时15分左右,灵玲马戏城演员阿尔森进入河马笼舍通道给袋鼠切菜,准备给袋鼠喂食,当时河马在笼舍内舍里,笼舍和河马运动场之间的栅栏门没有上锁,阿赫马特在打扫卫生,阿尔森背对着阿赫马特切菜。在切菜过程中阿尔森突然听到身后“呯”的声音,扭头一看,河马叼着阿赫马特从笼舍内舍往河马运动场跑去,阿赫马特的右肩膀和右胳膊被河马咬在嘴里,阿尔森赶紧跑到宿舍叫人。7时25分左右,演员娜塔莉娅、福拉特等人赶到现场,用铁杆等工具驱赶河马,但效果不明显。随后赶到的保安和驯兽人员用灭火器喷河马,7时45分左右,才把人和河马分离,并把河马赶到笼舍内舍上锁。8时11分,120急救人员到现场后确认阿赫马特已经死亡。

  (二)证据情况

  1.书证

  灵玲马戏城提供的《营业执照》、《安全生产岗位责任制度》、《安全生产隐患排查制度》、《事故调查管理制度》、《安全会议管理制度》、《安全生产考评管理制度》、《演出合同书》、《动物饲养管理安全制度》、《动物安全日常检查制度》、《动物日常饲养管理制度》、《动物日常卫生与消毒管理制度》、《安全生产与安全操作规程》、《动物安全事故的应急处理》、《猛兽片区安全事故的应急处理》、《动物饲养及安全操作规程》、《灵长类动物卫生消毒规程》、《草食动物馆舍卫生消毒规程》、《肉食动物馆场卫生消毒规程》、《会议纪要》、国家林业局和福建省林业厅颁发的《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证》、陆生野生动物或其产品出省运输证明、演艺部安全月检、周检记录表、《协议书》、后场笼舍设计图、河马笼舍图、阿赫马特护照复印件各1份;区应急管理局提供的《询问通知书》1份;区文化和旅游局提供的安全生产工作会议材料、检查记录表各1份。

  2.证人证言

  灵玲马戏城总经理黄肖珠、副总经理刘杨、艺术总监徐振华、演艺部保障副经理邱飞、演艺部驯兽组主管雷超军、演艺部安全员廖体康和赖登超的询问笔录和身份证复印件各1份,演员NATALYA(中文译名:娜塔莉娅)、VLADISLAV(中文译名:福拉特)和UMURZAKOV ARSEN(中文译名:阿尔森)的询问笔录和护照复印件各1份。

  3.勘验资料:现场检查记录1份。

  4.视听材料:照片4张。

  以上证据确凿,充分证实上述经过。

  三、事故应急救援和善后处理情况

  2019年10月9日8时30分接到110平台通报后,区应急管理局、集美公安分局、区文化和旅游局、杏林街道办等单位工作人员赶赴现场,按照各自职责开展应急救援工作,市、区两级领导高度重视,多次批示要求灵玲马戏城做好安抚和善后处理,成立事故调查组,做好事故调查,举一反三,加强安全监管。目前,死者善后工作已全部完成。此次事故善后工作得当,最大限度减少了社会不良影响。

  四、事故原因分析与性质认定

  (一)事故直接原因

  演员阿赫马特安全意识淡薄,违反灵玲马戏城相关安全规章制度和操作规程,在河马没有串笼(利用食物诱惑河马从这个场地转移到另外场地)的情况下打扫卫生,导致其被河马咬伤致死,这是事故发生的直接原因。

  (二)事故间接原因

  灵玲马戏城未在河马笼舍设置明显的安全警示标志;未健全事故隐患排查治理制度,日常安全隐患监督检查不到位,对河马笼舍存在的安全隐患未能及时发现并采取技术、管理措施进行消除;未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程;未能针对本公司实际情况制定并实施生产安全事故应急救援预案,这是事故发生的间接原因。

  (三)事故性质认定

  经调查认定,本事故是一起生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

  (一)演员阿赫马特安全意识淡薄,在打扫河马笼舍卫生过程中,违反灵玲马戏城制订的《安全生产与操作规程》,导致其被河马咬伤致死,对事故发生负有直接责任和主要责任。鉴于阿赫马特已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

  (二)灵玲马戏城未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志;未健全事故隐患排查治理制度,日常安全隐患监督检查不到位,对事故隐患未能及时发现并采取技术、管理措施进行消除;未教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程。灵玲马戏城的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款和第四十一条之规定,对本次事故的发生应负次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由区应急管理局对灵玲马戏城予以行政处罚。

  (三)灵玲马戏城副总经理刘杨未能认真督促、检查本公司的安全生产工作,未及时采取有效技术、管理措施消除安全事故隐患;未能认真组织制定并实施本公司相应生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项、第(六)项之规定,对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议由区应急管理局对灵玲马戏城副总经理刘杨予以行政处罚。

  六、事故的防范和整改措施建议

  灵玲马戏城要深刻吸取教训,加强安全管理,落实安全生产主体责任制。健全事故隐患排查治理制度,加强安全隐患排查,对后场和园区所有猛兽及其它动物笼舍进行安全隐患排查,对检查出的隐患要即查即改。加强安全教育培训考核,未经安全培训合格的从业人员,不得上岗作业,对全体从业人员特别是所有驯兽和动物饲养人员进行规程再教育培训,提高从业人员安全意识,并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。加强对公司所有涉及安全运营的流程标准制度进行审核,特别是修改完善动物平时和特殊时期的饲养驯养流程制度,增强防范意识,以防止类似事故的发生。              

  

 

                                                                                                      厦门国际灵玲马戏城

                                                                                                 “10·9”死亡事故调查组

                                                                                                      2019年12月6日

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