厦门意能制冷工程有限公司“9·9”一般触电事故调查报告
时间:2019-11-12 17:24 阅读人数:

  2019年9月9日14时30分左右,在厦门新凯复材科技有限公司(位于厦门市集美区后溪大道399号)轮圈厂二楼,厦门意能制冷工程有限公司的工人在安装空调机时,发生一起因触电致1人送医抢救无效死亡的事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)以及集美区人民政府授权,由集美区应急管理局牵头成立厦门意能制冷工程有限公司“9. 9”一般触电事故调查组(下称“调查组”),开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故发生的原因,提出了事故防范与整改措施。现将有关情况报告如下: 

  一、事故相关单位基本情况 

  厦门意能制冷工程有限公司(下称“厦门意能公司”)。该公司成立于2001年12月26日,注册地址是厦门市集美区杏林杏西路16号,注册类型是有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本是130万元,法定代表人是苏国家,统一社会信用代码:913502117054914014,经营范围:制冷设备、通讯器材、安全防范设备设计安装制作维修(涉及专项审批的除外)、批发、零售;销售:家用电器、五金交电、水电器材、办公用品。该公司经理林淑凤(与苏国家为夫妻关系),现有员工10人。 

  二、事故发生经过及证据情况 

  (一)事故事实经过 

  2019年9月6日上午右,厦门新凯复材科技有限公司(下称“厦门新凯公司”)向厦门意能公司采购7台格力大5匹单冷三相柜式空调,并安排公司监造科组长邵昆仑和电工郭跃华提前从轮圈厂二楼配电室的独立开关出端引接电源线到各空调机内机旁。引接完毕后断开独立的开关电源,将空调末端电源线接头内5根线线口剪平,分别用电气绝缘胶带做绝缘防护处理。 

  2019年9月7日上午,厦门意能公司的空调安装工人邓伟和张军到厦门新凯公司轮圈厂开始安装空调机。9月9日14时左右,邓伟和张军在轮圈厂二楼车间将第七台空调内机和铜管内部空气抽掉形成真空并采集内机数据上传格力公司,14时20分左右,张军到一楼采集外机数据,邓伟在二楼连接电源线。14时30分左右,张军上楼看见邓伟半躺在墙壁与空调内机之间的地上,左手拿着三相5线制电源线,右手拿着钳子,一动不动,当时三相5线制电源线黄色线铜芯裸露,其余4种颜色红、绿、蓝、黑线头包着绝缘胶带。张军立即抓住电源线用力把电源线从邓伟手中抽出,将他放平进行心肺复苏,并叫现场人员报120抢救。15时02分急救车将邓伟送往厦门市第二医院抢救。15时30分左右邓伟抢救无效死亡。 

  (二)证据情况 

  1.书证 

  厦门意能公司提供的《营业执照》、厦门新凯公司与厦门意能公司签订的空调采购合同、邓伟的身份证复印件、居民死亡医学证明(推断)书、厦门医学院附属第二医院急诊病历、《人民调解协议书》各1份;集美区应急管理局提供的《询问通知书》2份。 

  2.证人证言 

  厦门意能公司法人代表苏国家的询问笔录及身份证复印件2份,厦门意能公司林淑凤、王艳玲、张军、郑元强的询问笔录及身份证复印件各1份,厦门新凯公司邵昆仑、马江山、陈志光、郭跃华、龚庆亮的询问笔录及身份证复印件各1份。 

  3.勘验资料:现场检查记录1份;《厦门意能制冷工程有限公司“9.9”一般触电事故原因分析》1份。 

  4.视听材料:现场相关照片4张,现场监控视频3份。 

  以上证据确凿,充分证实上述经过。 

  三、事故应急救援和善后处置情况 

  (一)事故应急救援情况 

  2019年9月9日16时左右,接到厦门新凯公司报告后,集美区应急管理局、后溪镇政府等单位工作人员迅速赶赴现场,按照各自职责开展现场勘查工作,并责令厦门意能公司做好家属安抚和善后处理事宜。 

  (二)善后处置情况 

  经后溪镇司法所协调,厦门意能公司法定代表人苏国家与死者家属双方达成赔偿协议,死者邓伟已火化。 

  四、事故原因与性质认定 

  (一)事故直接原因 

  空调安装工人邓伟安全意识淡薄,违规操作。在连接空调电源线时未切断电源,左手触碰到电源线(黄色线)裸露的铜芯,导致其触电身亡。这是事故发生的直接原因。 

  (二)事故间接原因 

  1. 厦门意能公司未严格落实对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未督促、检查公司的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。这是导致事故发生的间接原因之一。 

  2. 厦门意能公司法定代表人苏国家,未根据公司实际情况建立安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未检查本单位空调安装作业的安全生产工作,未及时消除从业人员带电操作的生产安全事故隐患,这也是事故发生的间接原因之一。 

  (三)事故性质认定 

  经调查认定,本事故是一起生产安全责任事故。 

  五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 

  1. 邓伟,厦门意能公司空调安装工人,安全意识淡薄,违规操作。在连接空调电源线时未切断电源,触碰到电源线(黄色线)裸露的铜芯,导致其触电身亡,对事故发生负有直接责任和主要责任,鉴于在本起事故中死亡,不予追究其责任。 

  2. 厦门意能公司,未严格落实对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未督促、检查公司的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款及第四十一条之规定,对事故的发生负有次要责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由集美区应急管理局对厦门意能公司予以行政处罚。 

  3. 苏国家,厦门意能公司法定代表人,为公司安全生产第一责任人。未建立本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未检查本单位空调安装作业的安全生产工作,未及时消除从业人员带电操作的生产安全事故隐患。苏国家的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)(二)(三)(五)项之规定,对本次事故的发生负领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定 ,建议由厦门市集美区应急管理局对厦门意能公司法定代表人苏国家予以行政处罚。 

  六、事故防范和整改措施 

  这起事故的发生,是因为空调安装人员在安装空调过程中违规操作,造成作业人员触电死亡,给人民生命财产造成损失。为了认真吸取教训,引以为戒,加强防范,杜绝此类事故发生,厦门意能公司要加强管理,切实落实企业安全生产主体责任,建立安全生产规章制度和操作规程,强化落实安全生产责任制。要强化对公司员工的安全教育和培训,严格执行三级安全教育相关规定;强化安全风险辨识和隐患排查治理,并向从业人员告知作业的危险因素、防范措施和事故应急措施,不断提高公司的安全生产水平。 

  

 

 

                                                                                            厦门意能制冷工程有限公司                    

                                                                                        “9·9”一般触电事故调查组 

                                                                                              2019年11月5日