2019年7月22日0时34分，在厦门夏商黄金香食品有限公司集美肉联厂牛羊屠宰车间内，承揽方厦门福之牛食品有限公司发生一起因高处坠落致1名工人送医抢救无效死亡的事故。死者周宇尧，男，汉族，49岁，身份证号码：522229********0015，住址为贵州省松桃苗族自治县甘龙镇白泥村桐子坡组，周宇尧于2018年3月到厦门福之牛食品有限公司工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）以及集美区人民政府授权，由集美区应急管理局牵头成立厦门福之牛食品有限公司“7·22”一般高处坠落事故调查组（下称“调查组”），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故发生的原因，提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一）厦门福之牛食品有限公司（下称“福之牛公司”）：成立于2018年11月08日，营业期限自2018年11月08日至2068年11月07日；注册地址：中国（福建）自由贸易试验区厦门片区殿前六路29号502室；注册类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资）】；注册资本：伍万元整；法定代表人：伍育福；统一社会信用代码：91350200MA32838FXU；经营范围：其他未列明预包装食品零售（不含冷藏冷冻食品）；其他未列明批发业（不含需经许可审批的经营项目）；牲畜屠宰；禽类屠宰；肉制品及副产品加工；肉、禽蛋零售；互联网销售；其他未列明零售业（不含需经许可审批的项目）。

　　（二）厦门夏商黄金香食品有限公司集美肉联厂（下称“集美肉联厂”）：成立于2006年05月15日，营业期限自2006年05月15日起；注册地址：厦门市集美区北部工业区环珠路93-95号；注册类型：非法人商事主体【其他有限责任公司分公司】；负责人：郭彬海；统一社会信用代码：91350211784193938A。经营范围：生产（加工）屠宰牲畜，经营散装食品（生肉）。

　　（三）事发现场情况：事故现场位于牛屠宰车间，工作台呈L型有台阶，高2.46米，宽1.1米，长5米。7月24日事故调查组人员对事故现场进行现场勘验时，现场已被清扫干净，事发后集美肉联厂于7月22日配备了安全绳，23日晚上对工作台加装了高约1米的防护栏。

　　（四）双方合同签署情况：2007年至2018年，伍育福以别的公司的名义和集美肉联厂签订合同。2019年3月1日，福之牛公司与集美肉联厂签订《牛屠宰加工承揽合同》、《牛屠宰加工安全管理协议》，合同期限自2019年3月1日起至2020年2月29日止。

　　（五）双方合同相关约定。

　　义务约定：集美肉联厂提供屠宰加工的场所和设备，福之牛公司自备屠宰加工刀具和劳保用品，穿戴防护品，按牛屠宰操作规程进行屠宰加工；福之牛公司对集美肉联厂送宰的牛进行屠宰加工，准时将屠宰加工完毕的肉品交付各批发行，集美肉联厂以50元/头的价格给福之牛公司支付牛屠宰加工费。

　　安全责任约定：集美肉联厂已经通知并要求福之牛公司采取必要措施并谨慎注意屠宰中可能发生的安全问题，福之牛公司应对屠宰加工承揽过程中的安全问题以及其他问题采取有效方案并落实贯彻到日常的承揽加工作业；《牛屠宰加工安全管理协议》约定福之牛公司从事登高作业等特殊工种作业人员应当应当按国家有关规定参加专业培训，经考核合格后持证上岗，不得安排未取得相关特殊工种考核合格证明的人员从事特殊工种作业，一旦发生事故，福之牛公司自行承担全部责任；应当按照有关国家标准、行业标准或地方标准，在加工现场设置安全防护设施；按照国家劳动保护的有关规定，正确使用个人劳动防护用品。

　　二、事故事实经过及证据情况

　　（一）事故事实经过

　　7月22日0时00分，福之牛公司员工周宇尧和老板伍育福在集美肉联厂牛羊屠宰车间内开始屠宰作业。周宇尧在高度2.46米屠宰牛的工作台上进行剥牛皮作业，伍育福在距其3米左右的位置宰杀活牛。

　　0时34分，伍育福看到周宇尧在用手拉牛腿进行转动时，脚下打滑摔下工作台。之后伍育福立即将周宇尧抬至比较干净的地方，并叫人拨打120急救电话。十几分钟后120急救车赶到现场把受害者周宇尧送到厦门市第二医院，经抢救无效后于22日6时03分宣布死亡，据厦门市第二医院死亡记录记载，周宇尧死亡原因是急性特重型颅脑损伤，高处坠落伤。

　　7月23日22时55分，伍育福向110指挥中心报警。侨英派出所民警在进行现场勘查及初步调查后，将该事故相关情况由厦门市公共安全平台通知市应急管理局。24日4时53分，集美区应急管理局接到厦门市应急管理局的事故通报，立即对事故展开调查。

　　（二）证据情况

　　1.书证

　　厦门福之牛食品有限公司提供的《营业执照》、《牛屠宰加工承揽合同》、《赔偿协议书》；厦门夏商黄金香食品有限公司集美肉联厂提供的《营业执照》、关于生牛屠宰车间护栏的说明、集美肉联厂组织架构图、黄金香食品有限公司组织架构图、黄金香食品有限公司安全组织架构图、安全生产责任管理制度及目标管理责任书、安全教育培训管理制度及从业人员培训记录、劳动防护用品管理制度及安全投入计划表、安全检查和隐患排查治理制度及检查表；周宇尧的身份证、住院病案、居民死亡医学证明（推断）书、火化证、收据复印件各1份；区应急管理局提供的《厦门市生产安全事故快报表》、《询问通知书》3份。

　　2.证人证言

　　厦门夏商黄金香食品有限公司有限公司法人邱欣、厦门夏商黄金香食品有限公司有限公司集美肉联厂副厂长柳汉阳、厦门福之牛食品有限公司法人代表伍育福、牛屠宰工杨富林、万龙祥的询问笔录及身份证复印件各1份,负责人郭彬海笔录2份。

　　3.勘验资料：现场检查记录1份。

　　4.视听材料：现场相关照片6张，现场视频1份。

　　以上证据确凿，充分证实上述经过。

　　三、事故应急救援处置情况 

　　（一）应急救援情况

　　7月22日0:50分许，120急救中心接到急救电话后立即赶赴现场进行救援，事故现场除周宇尧受伤送医抢救无效后死亡外，无其他人员伤亡和财产损失。

　　（二）善后处理情况

　　经侨英街道和司法部门调解，厦门福之牛食品有限公司法人伍育福与受害者家属双方达成赔偿协议。

　　四、事故原因分析与性质认定

　　（一）事故直接原因

　　福之牛公司安全防护设施不到位，在实施屠宰牛作业时未在工作台临空一侧设置防护栏，未根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品。

　　（二）事故间接原因

　　1.福之牛公司：未严格落实对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未如实记录事故隐患排查治理情况 ，并向从业人员通报。这是导致事故发生的间接原因之一。

　　2.伍育福：福之牛食品有限公司法定代表人，负责整个公司的安全生产工作。未建立本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未严格落实本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。这也是导致事故发生的间接原因之一。

　　3.郭彬海：集美肉联厂负责人，负责该厂的全面工作。“一岗双责”落实不到位，对安全管理工作重视不够，对集美肉联厂安全管理人员要求不严格。

　　（三）事故的性质认定

　　经调查认定，本事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定与处理建议

　　（一) 厦门福之牛食品有限公司，未严格落实对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。未如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条之规定，对事故的发生负直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由集美区应急管理局对厦门福之牛食品有限公司予以行政处罚。

　　（二)伍育福，厦门福之牛食品有限公司法定代表人，负责整个公司的安全生产工作。未建立本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定和实施本单位的安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三)、（四）、（五)、（七）项之规定，对事故的发生负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十六条第三款之规定，建议移送公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

　　（三）郭彬海：集美肉联厂负责人，负责该厂的全面工作。“一岗双责”落实不到位，对安全管理工作重视不够，对集美肉联厂安全管理人员要求不严格。对事故的发生负直接管理责任，建议所属集团公司按其规定处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　六、整改防范措施

　　（一）厦门福之牛食品有限公司要深刻吸取教训，举一反三，加强对公司的安全管理，要按规定对公司员工进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报。要为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，并督促、教育员工使用。

　　（二）厦门夏商黄金香食品有限公司集美肉联厂应健全本单位安全生产管理规章制度，主要负责人应严格履行安全生产法定职责；要全面开展安全隐患排查治理，严格落实各项管理措施，坚决制止不安全作业行为，不断提高公司的安全生产管理水平，杜绝安全生产事故的发生。

　　（三）认真履行行业监管职责。行业主管部门区农业农村局要严格落实，“党政同责、一岗双责”相关规定及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的相关要求，切实加强行业监管管理，切实督促企业排除各类安全隐患，杜绝类似事故的发生。

　

 

                                                                                    　                                           厦门福之牛食品有限公司

　                                                                                                                        　“7·22”一般高处坠落事故调查组

　　                                                                                                                            （集美区应急管理局代章）

　　                                                                                                                                 2019年9月11日