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集美区“7·18”一般中毒和窒息事故调查报告

时间:2019-09-24 18:00 阅读人数:

  2019年7月18日11时30分许,厦门成诺环境科技有限公司工人在滨水东路清理污水管道过程中发生中毒和窒息事故,共造成2人死亡,1人受伤。事故发生后,市、区领导高度重视,市委副书记、市长庄稼汉在2019年7月18日作出批示,要求一是做好死者善后及家属安抚等工作;二是组织做好伤者救治工作;三是立即开展事故调查,依法依规严肃处置。同时,举一反三,开展行业安全教育、隐患排查,防止类似事故再次发生。市委常委、常务副市长黄强也要求:全面调查事故原因,严肃追究有关单位和人员的责任,做好善后和维稳工作。7月24日市政府安委会下发《关于挂牌督办集美区“7.18”事故的通知》(厦安委督〔2019〕4号),对该起事故查处挂牌督办。

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和有关规定,集美区人民政府授权区应急管理局牵头,成立由区应急管理局、区市政园林局、集美公安分局、区工会、侨英街道办等部门,组成“7·18”一般中毒和窒息事故调查组(以下简称“调查组”)。调查组委托福建省环安检测评价有限公司对事故污水井内气体成分进行采样检测。

  调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故发生的原因,提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故相关单位基本情况

  1.厦门成诺环境科技有限公司。该公司2016年11月21日成立,为水晶湖郡周边污水管网清淤检测维修整改工程的分包单位,法人代表:邱爱萍,注册资本壹佰万元,注册地址:中国(福建)自由贸易试验区厦门片区殿前一路289号之一光彩(高殿)青年创业园517室,统一社会信用代码91350206MA2XRTRL0P。该公司总经理肖渊海(与邱爱萍为夫妻关系),负责整个公司的生产经营活动,公司下设一个7名工人组成的清淤班组,班组长简荣杰,肖渊海直接安排简荣杰开展清淤工作。

  2.福建勤马集团有限公司。该公司2007年8月24日成立,为水晶湖郡周边污水管网清淤检测维修整改工程的施工单位,法人代表:黄毅辉,注册资本壹亿零陆万元,统一社会信用代码:913502116647170399,注册地址:厦门市集美区后溪镇岩内村埔中央里106号。《安全生产许可证》编号:(闽)JZ安许证字〔2009〕000086-3,有效期至2020年2月27日。《建筑业资质证书》编号:D335048151,资质类别及等级:建筑装修装饰工程专业承包贰级、城市及道路照明工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级、石油化工工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务不分等级,有效期至2021年05月10日。该公司副总经理俞建宝,具体负责该项目的实施。

  3.厦门万特福房地产开发有限公司。该公司2010年01月22日成立,为水晶湖郡周边污水管网清淤检测维修整改工程的实际代建单位,法人代表:杨建明,注册资本叁亿伍仟万元,注册地址:厦门市集美区侨英街道滨水二里69号,统一社会信用代码:91350200699903210E。该公司副总经理兰启轩,具体负责项目的落实推进。

  (二)水晶湖郡周边污水管网工程项目基本情况

  水晶湖郡周边污水管网工程位于集美区侨英街道,2008年立项建设,工程范围涵盖1#、2#地块规划路、湾东路、支路一~支路五、A号路污水管网。该项目2014年完成竣工验收,至今未进行移交。

  2019年2月14日,集美区政府组织现场调研杏林湾水环境整治工作,会议明确厦门特工开发有限公司委托第三方专业排查队伍对滨水小区、水晶湖郡周边市政污水管网进行排查疏通,整改后将该片区市政污水管网现状移交区建设局管理。厦门特工开发有限公司成立专项工作小组,并指定子公司厦门万特福房地产开发有限公司负责实施。

  2019年6月份,厦门万特福房地产开发有限公司委托北京希地环球建设工程顾问有限公司进行招标,最终确定福建勤马集团有限公司为该工程施工中标人,中标价为2770243.3元人民币,中标工期为45日历日,施工合同目前还未签订。7月9日,厦门万特福房地产开发有限公司项目副经理王津勇通知福建勤马集团有限公司副总经理俞建宝提前进场施工。7月10日,俞建宝通知分包单位厦门成诺环境科技有限公司总经理肖渊海进场施工。7月15日,肖渊海安排工人开始进场施工。 

  (三)事故人员伤亡情况

  1.杨鑫,男,汉族,户籍地地址为贵州印江土家族苗族自治县刀坝乡罗南溪村,身份证号码:522226********4413,污水管道清淤作业工人,2018年10月1日加入厦门成诺环境科技有限公司,在本次事故中死亡。

  2.简荣杰,男,汉族,户籍地地址为福建南靖县书洋镇储坑村,身份证号码:350627********401X,污水管道清淤作业工人,2018年4月9日加入厦门成诺环境科技有限公司,在本次事故中死亡。

  3.王丹,男,汉族,户籍地地址为重庆奉节县公平镇板屋村3组33号,污水管道清淤作业工人,2019年4月1日加入厦门成诺环境科技有限公司,在本次事故中受伤。

  (四)事故直接经济损失

  事故造成直接经济损失262.8万元。

  二、事故发生经过

  2019年7月18日上午,厦门成诺环境科技有限公司班组长简荣杰和杨鑫、王丹、滕瑞豪等7名清淤工人到滨水东路事故现场,他们将工具车停在WS17污水井旁边,打开WS17污水井进行抽排水作业。11时11分,滕瑞豪用钩子打开WS16污水井井盖查看水位,发现水排不干净,就决定先用气囊把WS16污水井内与管网上游相连的管口堵住,以便于对上游污水管网先行清淤。11时20分左右,工人们准备开始在WS16污水井作业,杨鑫将空压机拉到井边,简荣杰和简冰绘分别拿气囊和接线板,杨升华拿来云梯和安全绳并整理好云梯后放进污水井内。11时31分,杨鑫穿好下井作业服,在没有穿戴隔离式防护面具和安全绳的情况下直接下井作业,其他工人在井口观察作业情况。杨鑫下井后很快把气囊塞进管口,然后往井口上爬,当爬到距离井口1米左右时,杨鑫突然坠落井底。简荣杰见此情况,在没有任何防护的情况直接下井救人,晕倒在井底。王丹将安全绳绑在身上,叫其他工人拉着,下井救人也晕倒了。路面的工人赶紧将王丹拉出污水井,将王丹平放在路面上并进行心肺复苏抢救。

  三、事故应急救援和善后处置情况

  (一)应急救援

  事故发生后,现场工人拨打“119”和“120”电话。11时50分左右,侨英派出所民警、“120”救援人员和“119”消防人员先后到达事故现场。消防人员立即展开施救,先后将杨鑫和简荣杰从井下救出并送往厦门市第二医院,王丹也被“120”救援人员送往厦门市第一医院杏林分院。

  事故发生后,市应急管理局连坤明局长、郑宝华副局长,区政府何东宁区长、孙建辉常务副区长、吴金平副区长,区应急局庄晓东局长第一时间赶赴现场,立即启动应急救援预案,开展事故应急救援和善后处置工作。

  事故现场处理完毕后,市应急管理局连坤明局长立即召开会议,要求“立即成立事故调查组展开调查,尽快查明情况并形成调查报告,同时做好善后处置工作”。

  7月18日16时,受何东宁区长委托,孙建辉常务副区长召集相关部门召开“安全生产工作紧急会议”。孙建辉常务副区长在会上要求:一要高度重视,始终绷紧安全生产弦;二要履职尽责,严格落实安全责任制;三要举一反三,立即开展专项整治;四要深入细致,做好事故善后处置工作。根据会议部署和要求,区安委办发文通知各成员单位“吸取教训、进一步推动安全生产隐患排查治理工作”。

  (二)善后处理

  事故发生后,集美区政府高度重视,立即组织相关工作人员,安抚死亡人员家属,稳定死者家属情绪。目前,2名死者善后工作已经全部完成,1名伤者已康复出院。

  (三)应急处置评估

  从现场应急救援情况看,此次事故暴露出施工单位、分包单位在生产作业中缺少现场施工监管人员,且在事故发生后,救援方法不科学,组织不及时,未启动污水管道中毒事故应急救援预案。

  从区政府应急救援情况看,区领导第一时间启动事故应急预案,各部门都能够迅速响应,妥善开展处置救援和善后处理工作,及时、准确上报事故信息。此次事故善后处理工作得当,未发生次生、衍生事件,没有造成不良社会影响。

  四、事故原因和性质

  (一)事故直接原因

  1.技术原因分析

  2019年7月18日,福建省环安检测评价有限公司对事发WS16污水井空气中有害物质浓度进行了采样检测。采样前现场井盖处于封闭状态,采样人员将取样胶管由井盖上直径约为3cm的透气孔处探入井内,胶管吸气口距地面井盖约120cm,距井底约50cm。根据该公司采样检测报告(编号:HAJC19071807),事故污水井内各种气体浓度及评定值如下:

  采样点

  检测项目

  检测结果

  (mg/m3

  职业接触限值(mg/m3

  评定结果

  PC-STEL或MAC

  滨水东路WS16污水井

  一氧化碳

  1.7

  30

  合格

  氨

  0.27

  30

  合格

  0.36

  甲烷

  1.11×103

  未制定,按照填埋场污染参考标准为714

  不合格

  928

  687

  885

  硫化氢

  4.40

  10

  合格

  6.00

  本次采样距事故发生时间与污水井开口施救时间已相隔4h以上,加上施救过程中使用空压机往污水井中通气,且污水井周边较强的的通风状况,本次检测的各项有害气体指标浓度远小于事发当时的浓度,故检测数据仅供参考。

  厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》分析意见是杨鑫和简荣杰的死因“应为环境缺氧及充满有毒气体致窒息及中毒死亡”。厦门市第二医院出具的居民死亡医学证明(推断)书认定,杨鑫和简荣杰的死亡原因为“呼吸心跳骤停;窒息;有害气体中毒”。厦门市第一医院杏林分院的出院记录和证明书认定,王丹的诊断结果为“特指气体、烟雾和蒸汽毒性效应(沼气中毒)”。

  综合以上分析认定:事发污水井中存在大量以甲烷为主的有毒有害气体,在有限空间内氧含量稀少,杨鑫、简荣杰、王丹在未佩戴防护面具的情况下下井,发生以甲烷窒息为主的急性混合性化学物中毒。

  2.事故直接原因分析

  事故污水井WS16内甲烷等有毒有害气体浓度超标,杨鑫在未经任何检测和通风时间不足,且没有采取任何防护措施的情况下,冒险进入事故污水井违章作业,造成中毒和窒息死亡。

  简荣杰在未采取任何防护措施的情况下盲目下井施救,造成中毒和窒息死亡。王丹在下井施救过程中未佩戴防护面具,发生中毒和窒息,因及时被拉离污水井,经送医院救治后生命体征平稳。

  (二)事故间接原因

  1.在污水管网清淤作业过程中,班组长简荣杰作为作业现场负责人,现场管理不到位,安全责任不落实,对作业人员违章进入污水井作业未进行制止。

  2.厦门成诺环境科技有限公司安全规章制度不落实,现场作业人员未落实进入污水井有限空间作业的规程和规章制度。安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,虽然该公司对作业人员进行安全教育培训,但未经考核合格便上岗作业。安全措施不到位,公司虽然提供了相应的劳动防护用品,作业人员并未按照使用规则正确佩戴。公司对日常安全生产工作监管不到位,未能及时发现并消除生产安全事故隐患。

  3.福建勤马集团有限公司与厦门万特福房地产开发有限公司未签订承包合同和安全管理协议,提前要求分包单位进场施工,且在施工前未进行安全交底。在施工过程中,未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理,也未能定期进行安全检查,日常监管缺失,未能及时发现并消除生产安全事故隐患。

  (三)事故性质认定

  经调查认定,本事故是一起生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

  (一)建议追究刑事责任人员

  肖渊海,厦门成诺环境科技有限公司总经理,在生产、作业中违反《中华人民共和国安全生产法》《城镇排水管道维护安全技术规定》(CJJ6-2009)等有关安全管理的法律法规和标准规范要求,未落实有限空间作业审批制度,对事故的发生负有主要领导责任,涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

  (二)建议给予党政纪处理的责任人员

  兰启轩,厦门万特福房地产开发有限公司副总经理,分管公司工程项目及安全生产工作,负责该项目的落实推进,对项目疏于管理,安全监督不到位,对事故的发生负主要管理责任,建议所属公司给予党政纪处分。

  (三)建议有关部门、单位处理的责任人员

  1.张云雷,厦门万特福房地产开发有限公司总经理,未严格落实安全生产管理规定,对事故发生负有领导责任。由于其到任时间短,对工作业务尚未完全熟悉,建议所属公司给予相应处理。

  2.黄毅辉,福建勤马集团有限公司法人代表,对公司的日常监管不到位,未能及时发现并消除生产安全事故隐患,事故发生后未及时启动事故应急救援预案,正确展开施救,对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由集美区应急管理局依法对其进行行政处罚。

  3.俞建宝,福建勤马集团有限公司副总经理,具体负责项目的实施,对项目管理及安全工作监督不到位,对事故的发生负有管理责任,建议所属公司给予相应的处理。

  4.王丹,厦门成诺环境科技有限公司污水管道清淤作业工人,在事故发生后,未落实安全防范措施,盲目施救,导致事态扩大,对事故发生负有直接责任,建议所属公司给予相应的处理。

  (四)免予追究责任人员

  1.简荣杰,厦门成诺环境科技有限公司清淤班组长,对作业项目的危险性认识不足,未制止工人违章进入污水井有限空间作业;且在事故发生后,未落实安全防范措施,盲目施救,导致伤亡扩大,对事故发生负有直接责任,鉴于在本起事故中死亡,不予追究其责任。

  2.杨鑫,厦门成诺环境科技有限公司现场清淤作业工人,在进入污水井有限空间作业过程中,未执行公司有关安全规章制度和操作规程,未按照“先通风、再检测、后作业”的作业程序进行,违章作业,对事故发生负有直接责任,鉴于在本起事故中死亡,不予追究其责任。

  (五)相关责任单位的处理建议

  1.厦门成诺环境科技有限公司。水晶湖郡周边污水管网清淤检测维修整改工程分包单位,安全规章制度不落实,现场作业人员未落实进入污水井有限空间作业的规程和规章制度。安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,虽然该公司对作业人员进行安全教育培训,但未经考核合格便上岗作业。安全措施不到位,公司虽然提供了相应的劳动防护用品,作业人员并未按照使用规则正确使用,对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由集美区应急管理局依法对其进行行政处罚。

  2.福建勤马集团有限公司。水晶湖郡周边污水管网清淤检测维修整改工程施工单位,与代建单位未签订承包合同和安全管理协议的情况下,提前要求分包单位进场施工,且在施工前未进行安全交底。在施工过程中,未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理,也未能定期进行安全检查,对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由集美区应急管理局依法对其进行行政处罚。

  六、事故防范和整改措施建议

  这起事故的发生,是因为污水管网清淤检测维修整改工程分包公司作业人员在污水管网清理中不按规程作业,代建单位、承包公司、分包公司在思想上、行为上没有高度重视污水管网作业的危险性,造成作业人员和施救人员中毒和窒息死亡,给人民生命造成重大损失。为认真吸取教训,引以为戒,加强防范,杜绝此类事故发生,提出如下事故防范和整改措施。

  (一)厦门成诺环境科技有限公司要加强内部管理,切实落实企业安全生产主体责任,坚决执行《城镇排水管道维护安全技术规定》(CJJ6-2009),进一步完善和执行安全生产规章制度和操作规程,强化落实安全生产责任制。要强化对公司员工的安全教育和培训,严格执行三级安全教育相关规定,制定切实可行的应急救援预案和有关专项预案;强化安全风险辨识和隐患排查治理,并向从业人员告知作业的危险因素、防范措施和事故应急措施,配备必要的个人防护装备和应急救援装备,并开展经常性应急演练,切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力,杜绝盲目施救。

  (二)福建勤马集团有限公司要牢固树立安全生产红线意识,切实履行企业安全生产主体责任,严格执行安全生产相关法律法规、规程规范及施工安全技术管理规定。要强化对分包单位安全生产工作的统一协调管理,确保安全管理工作落实到位,杜绝“以包代管”现象。要对所有在建工程进行全面检查,对存在的安全风险进行辨识和制定管控措施,对排查的安全隐患及时治理;各项目要根据项目特点,制订危险作业的管理制度,严格进入有限空间等安全作业许可,杜绝各类“三违”现象。要进一步加强从业人员安全教育培训,尤其加强应急知识的培训,制定专项事故应急预案并加强演练,使管理人员和作业、救援人员以及分包作业人员了解中毒、窒息等事故的特点和危害性,掌握自救互救知识,提高安全意识和应急处置能力,防止盲目施救。

  (三)厦门万特福房地产开发有限公司作为项目实际代建单位,要提高认识,加强对代建项目的管理,落实代建项目安全生产及文明施工管理制度,督促施工、监理等单位落实安全生产责任和施工过程中的安全管理,严格项目的日常检查,及时消除各种安全隐患。对存在污水管网等有限空间作业风险的项目,要督促相关参建单位加强检查监管,确保安全。加强与业主单位、施工单位和监理单位,以及属地政府沟通协调,及时掌握和通报工程项目建设进展情况,进一步提升代建管理水平。

  (四)厦门特工开发有限公司要牢固树立安全生产红线意识,切实履行企业安全生产主体责任,自觉遵守安全生产相关法律法规,严格执行施工安全技术管理规定。要强化对公司下属企业的监管,确保各子公司安全管理工作落实到位,杜绝工程项目施工过程中“以包代管”现象的发生。要对所有未移交的在建工程进行全面检查,对存在的安全风险进行辨识和制定管控措施,对排查的安全隐患及时治理;各项目要根据项目特点,制订危险作业的管理制度,严格进入有限空间等安全作业审批,杜绝各类“三违”现象。要重视对未移交项目的管理,明确管理责任和措施,抓紧整改并提请项目移交。

  (五)所有地下管网的管理和养护单位,要继续加大对安全生产法律法规、相关标准规范和管理措施的宣传教育力度,要严格执行《城镇排水管道维护安全技术规定》(CJJ6-2009)、《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》(CJJ51-2006)等标准规范要求,规范有限空间作业安全操作规程和审批制度,要针对生产过程中存在的安全隐患和薄弱环节,尤其是容易发生有毒有害、易燃易爆气体事故的管网、阀井、泵站等处理区域作业进行重点督查,查找漏洞,发现问题及时整改到位,有效遏制此类事故的发生。

      

                                                     

                                                                                                       集美区“7·18”一般中毒和窒息事故调查组

                                                                                                                  2019年8月29日

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